Nöropatik ağrı, somatik duyusal sinir sisteminin yaralanması veya hastalığının neden olduğu anormal duyu fonksiyonu, ağrı duyarlılığı ve spontan ağrıyı ifade eder.Spontan ağrı, hiperaljezi, hiperaljezi ve anormal duyum olarak kendini gösteren yaralanma faktörlerinin ortadan kaldırılmasından sonra bunların çoğuna karşılık gelen innervasyon alanındaki ağrı hala eşlik edebilir.Günümüzde nöropatik ağrıyı hafifletmeye yönelik ilaçlar arasında trisiklik antidepresanlar, 5-hidroksitriptamin norepinefrin geri alım inhibitörleri, antikonvülzanlar gabapentin ve pregabalin ve opioidler yer almaktadır.Ancak ilaç tedavisinin etkisi genellikle sınırlıdır ve fizik tedavi, sinirsel düzenleme ve cerrahi müdahale gibi multimodal tedavi şemalarını gerektirir.Kronik ağrı ve fonksiyonel kısıtlılık hastaların sosyal katılımını azaltacak ve hastalara ciddi psikolojik ve ekonomik yük oluşturacaktır.
Trombosit açısından zengin plazma (PRP), otolog kanın santrifüjlenmesiyle elde edilen yüksek saflıkta trombosit içeren bir plazma ürünüdür.PRP tıbbi terimini ilk kez 1954 yılında KINGSLEY kullandı.Son yıllarda yapılan araştırma ve geliştirmeler sayesinde PRP, kemik ve eklem cerrahisi, omurga cerrahisi, dermatoloji, rehabilitasyon ve diğer bölümlerde yaygın olarak kullanılmakta ve doku mühendisliği onarımı alanında önemli bir rol oynamaktadır.
PRP tedavisinin temel prensibi, yaralı bölgeye konsantre trombositlerin enjekte edilmesi ve çeşitli biyoaktif faktörlerin (büyüme faktörleri, sitokinler, lizozomlar) ve adezyon proteinlerinin salınması yoluyla doku onarımını başlatmaktır.Bu biyoaktif maddeler hemostatik kaskad reaksiyonunun başlatılmasından, yeni bağ dokusunun sentezinden ve damar rekonstrüksiyonundan sorumludur.
Nöropatik ağrının sınıflandırılması ve patogenezi Dünya Sağlık Örgütü, nöropatik ağrıyı merkezi nöropatik ağrı ve periferik nöropatik ağrı olarak ayıran Uluslararası Ağrı Sınıflandırmasının 11. revize edilmiş versiyonunu 2018 yılında yayınladı.
Periferik nöropatik ağrı etiyolojiye göre sınıflandırılır:
1) Enfeksiyon/iltihap: postherpetik nevralji, ağrılı cüzzam, frengi/HIV ile enfekte periferik nöropati
2) Sinir sıkışması: karpal tünel sendromu, spinal dejeneratif radiküler ağrı
3) Travma: travma/yanık/ameliyat sonrası/radyoterapi sonrası nöropatik ağrı
4) İskemi/metabolizma: diyabet periferik nöropatik ağrı
5) İlaçlar: İlaçların (kemoterapi gibi) neden olduğu periferik nöropati
6) Diğerleri: kanser ağrısı, trigeminal nevralji, glossofaringeal nevralji, Morton nöroması
PRP'nin sınıflandırma ve hazırlama yöntemleri genel olarak PRP'deki trombosit konsantrasyonunun tam kandakinin dört veya beş katı olduğuna inanmaktadır, ancak niceliksel göstergelerde eksiklikler olmuştur.2001 yılında Marx, PRP'nin mikrolitre plazma başına en az 1 milyon trombosit içerdiğini tanımladı; bu, PRP standardının niceliksel bir göstergesidir.Dohan ve ark.PRP'yi dört kategoriye ayırmıştır: PRP'deki farklı trombosit, lökosit ve fibrin içeriklerine dayanarak saf PRP, lökositten zengin PRP, saf trombositten zengin fibrin ve lökositten zengin trombosit fibrin.Aksi belirtilmedikçe PRP genellikle beyaz hücreden zengin PRP'yi ifade eder.
Nöropatik Ağrının Tedavisinde PRP Mekanizması Yaralanmadan sonra, çeşitli endojen ve eksojen aktivatörler trombosit aktivasyonunu teşvik edecektir. α- Granüller, çok sayıda büyüme faktörü, fibrinojen, katepsin ve hidrolaz salgılayarak degranülasyon reaksiyonuna girer.Salınan büyüme faktörleri, hücre zarı üzerindeki transmembran reseptörler yoluyla hedef hücrenin hücre zarının dış yüzeyine bağlanır.Bu transmembran reseptörleri sırasıyla endojen sinyal proteinlerini indükler ve aktive ederler, ayrıca hücredeki ikinci haberciyi aktive ederler, bu da hücre proliferasyonunu, matriks oluşumunu, kollajen protein sentezini ve diğer hücre içi gen ekspresyonunu indükler.Trombositlerin ve diğer vericilerin salgıladığı sitokinlerin kronik nöropatik ağrının azaltılmasında/ortadan kaldırılmasında önemli bir rol oynadığına dair kanıtlar vardır.Spesifik mekanizmalar periferik mekanizmalar ve merkezi mekanizmalar olarak ikiye ayrılabilir.
Nöropatik ağrı tedavisinde trombositten zengin plazmanın (PRP) mekanizması
Periferik mekanizmalar: antiinflamatuar etki, nöroproteksiyon ve akson rejenerasyonunun teşviki, immün düzenleme, analjezik etki
Merkezi mekanizma: Merkezi duyarlılığın zayıflatılması ve tersine çevrilmesi ve glial hücre aktivasyonunun engellenmesi
Antiinflamatuar Etki
Sinir hasarı sonrası nöropatik ağrı semptomlarının ortaya çıkmasında periferik duyarlılık önemli bir rol oynar.Sinir hasarı bölgesine nötrofiller, makrofajlar ve mast hücreleri gibi çeşitli inflamatuar hücreler sızdı.Enflamatuar hücrelerin aşırı birikmesi, sinir liflerinin aşırı uyarılmasının ve sürekli deşarjının temelini oluşturur.Enflamasyon, sitokinler, kemokinler ve lipit aracıları gibi çok sayıda kimyasal aracıyı serbest bırakarak nosiseptörleri duyarlı ve heyecanlı hale getirir ve yerel kimyasal ortamda değişikliklere neden olur.Trombositlerin güçlü immünsüpresif ve antiinflamatuar etkileri vardır.Çeşitli bağışıklık düzenleyici faktörleri, anjiyojenik faktörleri ve beslenme faktörlerini düzenleyerek ve salgılayarak, zararlı bağışıklık reaksiyonlarını ve iltihaplanmayı azaltabilir ve farklı mikro ortamlardaki farklı doku hasarlarını onarabilirler.PRP çeşitli mekanizmalar yoluyla antiinflamatuar bir rol oynayabilir.Schwann hücrelerinden, makrofajlardan, nötrofillerden ve mast hücrelerinden pro-inflamatuar sitokinlerin salınımını bloke edebilir ve hasarlı dokuların inflamatuar bir durumdan anti-inflamatuar bir duruma dönüşümünü teşvik ederek pro-inflamatuar faktör reseptörlerinin gen ekspresyonunu engelleyebilir.Trombositler interlökin 10 salmamasına rağmen, trombositler olgunlaşmamış dendritik hücreleri indükleyerek büyük miktarlarda interlökin 10 üretimini azaltır γ- İnterferon üretimi antiinflamatuar bir rol oynar.
Analjezik Etki
Aktive edilmiş trombositler, ağrıyı tetikleyebilen ancak aynı zamanda inflamasyonu ve ağrıyı da azaltabilen birçok proinflamatuar ve antiinflamatuar nörotransmitter salgılar.Yeni hazırlanan trombositler PRP'de uykudadır.Doğrudan veya dolaylı olarak aktive edildikten sonra trombosit morfolojisi değişir ve trombosit agregasyonunu teşvik eder, hücre içi α-Yoğun partiküllerini serbest bırakır ve hassaslaşmış partiküller, ağrı düzenleme etkisi olan 5-hidroksitriptamin salınımını uyaracaktır.Günümüzde 5-hidroksitriptamin reseptörleri çoğunlukla periferik sinirlerde tespit edilmektedir.5-hidroksitriptamin, 5-hidroksitriptamin 1, 5-hidroksitriptamin 2, 5-hidroksitriptamin 3, 5-hidroksitriptamin 4 ve 5-hidroksitriptamin 7 reseptörleri yoluyla çevre dokulardaki nosiseptif iletimi etkileyebilir.
Glial Hücre Aktivasyonunun İnhibisyonu
Glial hücreler, merkezi sinir sistemi hücrelerinin yaklaşık %70'ini oluşturur ve bunlar üç türe ayrılabilir: astrositler, oligodendrositler ve mikroglia.Mikroglia sinir hasarından sonraki 24 saat içinde aktive edildi ve astrositler sinir hasarından hemen sonra aktive edildi ve aktivasyon 12 hafta sürdü.Astrositler ve mikroglia daha sonra sitokinleri serbest bırakır ve glukokortikoid ve glutamat reseptörlerinin yukarı regülasyonu gibi bir dizi hücresel tepkiyi indükleyerek, nöropatik ağrının ortaya çıkmasıyla yakından ilişkili olan omurilik uyarılmasında ve nöral plastisitede değişikliklere yol açar.
Trombosit açısından zengin plazmada nöropatik ağrının hafifletilmesinde veya ortadan kaldırılmasında rol oynayan faktörler
1) Anjiyopoietin:
Anjiyojenezi indükleyin;Endotel hücre göçünü ve çoğalmasını teşvik edin;Perisitleri toplayarak kan damarlarının gelişimini destekleyin ve stabilize edin
2) Bağ dokusu büyüme faktörü:
Lökosit göçünü teşvik edin;Anjiyogenezi teşvik edin;Miyofibroblastı aktive eder ve hücre dışı matriks birikimini ve yeniden şekillenmesini uyarır
3) Epidermal büyüme faktörü:
Makrofajların ve fibroblastların çoğalmasını, göçünü ve farklılaşmasını teşvik ederek yara iyileşmesini teşvik edin ve anjiyogenezi tetikleyin;Yaranın yeniden şekillenmesi sırasında fibroblastları kollajenaz salgılaması ve hücre dışı matrisi parçalaması için uyarın;Keratinositlerin ve fibroblastların çoğalmasını teşvik ederek yeniden epitelizasyona yol açar.
4) Fibroblast büyüme faktörü:
Makrofajların, fibroblastların ve endotel hücrelerinin kemotaksisini indüklemek;Anjiyojenezi indükleyin;Granülasyonu ve doku yeniden şekillenmesini indükleyebilir ve yara kontraksiyonuna katılabilir.
5) Hepatosit büyüme faktörü:
Epitelyal/endotelyal hücrelerin hücre büyümesini ve hareketini düzenler;Epitel onarımını ve anjiyogenezi teşvik edin.
6) İnsülin benzeri büyüme faktörü:
Protein sentezini uyarmak için lif hücrelerini bir araya toplayın.
7) Trombosit kaynaklı büyüme faktörü:
Nötrofillerin, makrofajların ve fibroblastların kemotaksisini uyarın ve aynı zamanda makrofajların ve fibroblastların çoğalmasını da uyarın;Eski kolajenin parçalanmasına ve iltihaplanmaya, granülasyon dokusu oluşumuna, epitel proliferasyonuna, hücre dışı matris üretimine ve doku yeniden modellenmesine yol açan matris metaloproteinazların ifadesinin yukarı doğru düzenlenmesine yardımcı olur;İnsan yağından türetilmiş kök hücrelerin çoğalmasını teşvik edebilir ve sinir rejenerasyonunda rol oynamaya yardımcı olabilir.
8) Stromal hücreden türetilmiş faktör:
CD34+ hücrelerini, endotel progenitör hücrelere dönüşmelerini, çoğalmalarını ve farklılaşmalarını teşvik etmek ve anjiyogenezi uyarmak için çağırın;Mezenkimal kök hücreleri ve lökositleri toplayın.
9) Büyüme faktörünün dönüştürülmesi β:
İlk başta iltihabı teşvik etme etkisi vardır, ancak aynı zamanda yaralı kısmın anti-inflamatuar duruma dönüşmesini de teşvik edebilir;Fibroblastların ve düz kas hücrelerinin kemotaksisini artırabilir;Kollajen ve kollajenazın ekspresyonunu düzenler ve anjiyogenezi teşvik eder.
10) Vasküler endotelyal büyüme faktörü:
Sinir fonksiyonunu yeniden sağlamak için anjiyogenez, nörotrofik ve nöro korumayı birleştirerek yenilenen sinir liflerinin büyümesini destekleyin ve teşvik edin.
11) Sinir büyüme faktörü:
Aksonların büyümesini ve nöronların bakımını ve hayatta kalmasını teşvik ederek nöroprotektif bir rol oynar.
12) Glial kaynaklı nörotrofik faktör:
Nörojenik proteinleri başarılı bir şekilde tersine çevirip normalize edebilir ve nöroprotektif bir rol oynayabilir.
Çözüm
1) Trombosit açısından zengin plazma, iyileşmeyi ve anti inflamasyonu teşvik etme özelliklerine sahiptir.Sadece hasarlı sinir dokularını onarmakla kalmaz, aynı zamanda ağrıyı da etkili bir şekilde giderir.Nöropatik ağrı için önemli bir tedavi yöntemidir ve geleceği parlaktır;
2) Trombosit açısından zengin plazmanın hazırlanma yöntemi hala tartışmalıdır ve standartlaştırılmış bir hazırlama yönteminin ve birleşik bileşen değerlendirme standardının oluşturulmasını gerektirmektedir;
3) Omurilik yaralanması, periferik sinir hasarı ve sinir sıkışması sonucu oluşan nöropatik ağrılarda trombositten zengin plazma ile ilgili birçok çalışma bulunmaktadır.Trombositten zengin plazmanın diğer nöropatik ağrı türlerindeki mekanizması ve klinik etkinliğinin daha fazla araştırılması gerekmektedir.
Nöropatik ağrı, klinik uygulamada çok yaygın olan geniş bir klinik hastalık sınıfının genel adıdır.Ancak şu anda spesifik bir tedavi yöntemi bulunmamakta ve ağrı hastalıktan sonra birkaç yıl, hatta ömür boyu sürmekte, hastalara, ailelere ve topluma ciddi yük getirmektedir.İlaç tedavisi nöropatik ağrının temel tedavi planıdır.Uzun süreli ilaç tedavisine ihtiyaç duyulması nedeniyle hastaların uyumu iyi değildir.Uzun süreli ilaç tedavisi, advers ilaç reaksiyonlarını artıracak ve hastalarda büyük fiziksel ve zihinsel hasara neden olacaktır.İlgili temel deneyler ve klinik çalışmalar, PRP'nin nöropatik ağrı tedavisinde kullanılabileceğini ve PRP'nin otoimmün reaksiyon olmadan hastanın kendisinden geldiğini kanıtlamıştır.Tedavi süreci nispeten basittir ve az sayıda yan etki vardır.PRP, sinir onarımı ve doku yenilenmesi konusunda güçlü bir yeteneğe sahip olan kök hücrelerle birlikte de kullanılabilir ve gelecekte nöropatik ağrı tedavisinde geniş uygulama potansiyeline sahip olacaktır.
（Bu makalenin içeriği yeniden basılmıştır ve bu makalede yer alan içeriklerin doğruluğu, güvenilirliği veya eksiksizliği konusunda açık veya zımni herhangi bir garanti vermiyoruz ve bu makaledeki görüşlerden sorumlu değiliz, lütfen anlayın.）
Gönderim zamanı: 20 Aralık 2022